【关键词】 坏死性小肠结肠炎 小肠造瘘术   肺部感染    医疗事故 医疗过错

【案情介绍】

2014年3月5日下午3:07，患者母亲孕33周因患“妊娠期高血压”在天津某医院（以下或称天津医院）剖宫产出患者，评分9分（皮肤颜色）、10分、10分，体重1250g，出生后即送新生儿重症监护室，3月25日，天津医院通知患者父母“患者胃肠出血”，下达病危通知书，让患方放弃治疗；

3月26日，患者转入塘沽妇幼医院重症监护室，经检查，患者无胃肠出血、无肺部感染；4月1日凌晨，患者因坏死性小肠结肠炎，转院到中国人民解放军某医院，行手术切除坏死小肠并造瘘术；5月20日，患者关瘘，日益好转；6月19日，患者转入普通病房；6月21日，中国人民解放军某医院为患者更换输液管过程中，PICC管堵塞，患者抽搐，返回NICU急救；7月30日，患者因左肺不张并伴有癫痫症状，病情加重，死亡。

10月30日，北京市尸检中心出具尸检报告结论：患儿因坏死性小肠结肠炎术后胃肠道外营养导致胆汁淤积症继而引发肝功能衰竭，同时并发肺部严重感染致心、肺等多脏器功能衰竭而死亡。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至北京市东城区人民法院。

【律师分析】

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

（一）天津某医院在患者喂养过程中，喂养不当，导致患儿肠坏死。

3月5日下午3:07，患者在天津某医院剖宫产出生，评分9分（皮肤颜色）、10分、10分，体重1250g，出生后即送新生儿重症监护室，到25日，患者一直是由天津某医院喂养和治疗。3月25日，天津医院通知患者父母“患者胃肠出血”，下达病危通知书。在此之前患者家属未曾喂养过患者，从医方得到的消息都是孩子情况平稳、各方面都好。

从患者微量血糖、经皮胆红素测定记录上可以看出，患者的血糖在3月9日19点是2.7mmol/l,3月10日6点4.5 mmol/l,10点为2.7 mmol/l,19点4.8 mmol/l,3月12日15点血糖3.2 mmol/l。血糖值波动还是挺大的，血钾3月9日2.6 mmol/l,10日血钾2.4mmol/l，低血钾。医方对患者的喂养用有1号奶粉，其配方是什么？对患者是否适合，患方不得而知。

医方对患者喂养不当，血糖、血钾控制不好，3月22到25日没有血糖检查，也无呕吐物记录。医方喂养不当导致患者坏死性结肠炎。

（二）天津医院对患者病情未予充分告知，侵犯患方知情权和选择。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医方没有向家属详细说明病情和治疗方案，在患者住院治疗的20天里，血糖、血钾、喂养不耐受、贫血等诸多情况，并时有反复，医方都没有向患者告知过，侵犯患方知情权，导致患方不知情不能理解、无法选择，造成患者坏死性肠炎。

（三）天津医院对患者病情未能及时发现，预防、诊断和积极治疗，延误患者病情诊治。

根据中华医学会编著的2009人卫版《临床诊疗指南》小儿内科分册第三章 新生儿疾病 第二十节 新生儿坏死性小肠结肠炎 临床表现为：大多数表现为呕吐，胃储留增加、腹胀、肠麻痹，伴反应差，拒奶，体温不稳定，呼吸暂停等表现，其中1/4可见血性粪便，其余则粪便隐血试验阳性。

患者一直在医方NICU治疗、喂养，胃肠表现一直不好，呕吐时有发生，医方一直用吗丁啉辅助治疗，多种现象可以发现患者小肠坏死倾向，医方未予及时发现患者病情转化，更没有合理预防。

根据《临床诊疗指南》述新生儿坏死性小肠结肠炎诊断要点有：有相应病史及临床症状，体格检查患儿进食萎靡，面色难看、腹胀。肠鸣音减弱或消失。X线检查对诊断很有价值，腹平片是肠腔充气、液平面增多等。其他检查入血白细胞计数升高或降低，学校报基数<60×109/L，血PH示代谢性酸中毒，可有应急性高血糖。

患者有临床体征，早产儿容易发生坏死性小肠结肠炎，医方未予以上检查及时发现患者发生坏死性小肠结肠炎，延误患者病情诊治。

（四）中国人民解放军某医院在输液操作治疗中严重过错，导致患者肺部、脑病受到严重伤害。

在中国人民解放军某医院，患者6月19日病情平稳转入普通病房治疗。

患者所用PICC管很细，停止输液容易堵塞，这是中国人民解放军某医院的医护人员告知患方的，作为儿科专业的医护人员也应当是熟知。

但是6月21日，在为患者更换输液管过程中，护士在操作过程中暂停输液，让患者先去称体重，后又处置其他患者问题，又因操作不熟练不能迅速接通输液管和输液泵，延误患者输液，导致患者PICC管堵塞。医方又用尿激酶冲洗管路。

根据PICC管使用注意事项示：如若PICC管道不慎发生阻塞，可利用负压技术将稀释的尿激酶5000u/ml、0.5ml注入PICC管腔内，停留15～20分钟后用注射器回抽，有血液抽出即表明融栓成功。如无血液抽出则可反复重复上述操作，使尿激酶在导管内停留一定时间，直至有血液抽出。要注意的是尿激酶的总量不宜超过15000u。导管通畅后，回抽5ml血液以确保抽回所有药物和凝块。

经查阅6月21日医方护理记录单记录：8:50发现PICC管路堵塞,9:05管路通畅。期间还包括护士到心脏可借用尿激酶药品，加上操作一共是15分钟。

我们有理由认为医方没有按照PICC管使用注意事项溶栓，没有将管内残留的尿激酶抽出。

根据医方护理记录，9:20患者出现间断抽搐，口唇青紫，呼之不应，手脚冰凉。

患者表现是否是尿激酶进入患者体内产生了不良反应甚或是中毒反应？请专家鉴定。

（五）中国人民解放军某医院医生多次呼叫才去查看患者，延误患者抢救，导致患者最终死亡。

患者6月21日出现抽搐等严重重症反应后，医方值班医生经患方多次呼叫不来病房查看患者，延误患者病情诊治，导致患者抽搐口唇青紫，呼之不应，手脚冰凉，无医嘱及时处置，病情急转，抢救，后又转入NICU治疗。

患者本是早产、坏死性小肠结肠炎术后，体质很差，营养、免疫都很弱，经受这次大抢救，患者体能消耗很大，最终不治死亡。

综上，天津医院喂养不当，对患方知情告知不充分，导致患儿肠坏死，对患者病情未能及时发现，预防、诊断和积极治疗，延误患者病情诊治；中国人民解放军某医院在输液操作治疗中严重过错，导致患者肺部、脑病受到严重伤害，查看患者不及时，延误患者抢救，导致患者最终死亡。