关键词  二尖瓣成形术   三尖瓣成形术   二尖瓣置换术  机械性溶血性贫血  医疗事故  医疗过错

案情介绍

2013年4月9日，患者因“憋气，病程2月”入首都医科大学附属北京某医院（以下简称医院1）。入院诊断：1、非风湿性二尖瓣关闭不全；2、非风湿性三尖瓣关闭不全；3、心功能Ⅲ级。

术前超声心动图探查二尖瓣脱垂及左室流出道情况：二尖瓣脱垂及左室流出道侧移动并接触室间隔。PW:左室流出道速度增快7250px/s,PG:34mmHg。CDFI:收缩期二尖辩房侧见大量返流信号。

2013年4月19日10:50，医院1为患者在全麻下行二尖瓣成型术+三尖瓣成型术。12:50时，体外循环开始。14:05，体外循环结束。14:10，注入鱼精蛋白450ml。14:30，术中超声探查二尖瓣及左室流出道情况，二尖瓣可见成形环强回声，室间隔基底段增厚，PW:左室流出道速度增快4750px/s,PG:14mmHg。CDFI:收缩期二尖瓣房侧返流信号，返流面积2.0㎝²。超声提示：1、二尖瓣成型术后；2、二尖瓣返流；3、室间隔增厚；4、左室流出道速度增快。

当日，14:25-15:05，输注血浆400ml。14:35-14:40，输注洗涤红细胞200ml。15:00-15:50，输入悬红细胞2单位。麻醉记录单记载失血量400ml。15:50，患者出手术室，转入心血管外科监护室。

当日，16:00,患者见肉眼血尿。17:00，患者血压75/65mmHg。19:10，输入普通冰冻血浆200ml,20:00,输入悬浮少量白细胞红细胞2单位。患者20:30-22:30，院方为患者在全麻下行开胸止血术，术中见右心房切口出血。22:30，输入悬浮少白细胞红细胞4单位。21:35，输入普通冰冻血浆400ml。

4月20日，血生化提示：总胆红素33.00Humol/L(参考值5.13-17.1)，直接胆红素13.52Humol/L(参考值0.5-3.1)。超敏肌钙蛋白Ⅰ14.36 Humol/L(参考值0-0.04),肌酸激酶同工酶MB 59.8Humol/L(参考值0.6-6.3)。

4月23日，血常规提示：红细胞2.67L(参考值4-5.5)，血红蛋白83.0L(参考值120-160)。4月24日，患者出院1。

4月26日，患者因心脏术后，脑梗塞入医院1。患者突发严重意识障碍，头晕，左侧嘴角上翘，左侧上肢乏力，左侧下肢乏力，言语不清。当日头CT提示：右底节、颞叶大面积低密度灶。血生化提示：血红蛋白9.4L(参考值13.2-17.3)，红细胞压积28.0L(参考值30-49)。血生化提示：总胆红30.40Humol/L(参考值5.13-17.1)，直接胆红素6.11Humol/L(参考值0.5-3.1)。医院1予以强心、利尿、抗炎治疗。

4月27日，医院1超声心动图提示：1、二尖瓣后叶脱垂（P1区）并腱索断裂；2、二尖瓣返流（重度）；3、三尖瓣环径扩大；4、三尖瓣返流（中度）；5、肺动脉高压（重度）；6、主动脉瓣返流（轻度）。4月28日，尿十项检查潜血+++。5月7日，血常规提示：红细胞2.29L(参考值4-5.5)，血红蛋白75.0L(参考值120-160)。当日患者出医院1。出院诊断：1、颈动脉粥样硬化；2、新发型脑梗。

6月7日，患者因面色苍白、乏力3月入聊城市某医院（以下简称医院2）。6月8日，行骨髓穿刺涂片已排除自身免疫性溶血性贫血。6月9日，请医院1心外科会诊:红细胞机械性破坏，建议输血治疗贫血。医院2营养神经、予华法林抗凝。6月26日，患者仍有浓茶样尿，诉全身乏力感明显及腰部不适。当日出医院2。出院诊断：1、机械性溶血性贫血；2、脑栓塞；3、高血压。

6月27日，患者因心脏术后2月，血尿2月入医院1。6月28日，医院1为患者行二尖瓣置换术，送病理。病理示：二尖瓣瓣膜纤维组织增生，伴黏液样变性及玻璃样变性。术后提示肺感染。7月10日出医院1。

7月12日，患者因左侧肢体活动不灵3月入医院2。7月16日，患者重度感染、血小板极低、心电监护示阵发性房颤、多功能脏器衰竭。7月24日去世。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至北京市朝阳区人民法院

律师分析

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

（一）关于医院1第一次为患者行二尖瓣成形术+三尖瓣成形术，术中大量失血，医院1麻醉记录单记载失血400ml，记录不实。

（二）关于医院1第一次为患者行二尖瓣成形术+三尖瓣成形术后，手术失败，二尖瓣成形术中（体外循环结束后），超声心动图提示二尖瓣返流面积㎝²。

（三）关于医院1第一次为患者行二尖瓣成形术+三尖瓣成形术后，病历观察记录简单，后观察欠仔细，未能反映医院1对患者术后出血及时诊治。

（四）关于医院1为患者行开胸探查止血术，未告知患者，未获得患者家属授权。

（五）关于医院1行止血术后，反复输血，血红蛋白低、血尿、胆红素异常，医院1未探查病因（机械性溶血性贫血），未立即行手术治疗。

（六）关于医院1第一次性二尖瓣成形术+三尖瓣成形术后，患者术后一周新发缺血性脑梗、贫血加重、血尿持续，医院1未予探查病因（机械性溶血性贫血），未予以手术治疗。

（七）医院1为患者第二次行二尖瓣置换术前，未予抗生素预防感染，手术肺炎，未予诊治

（八）医院2机械性溶血性贫血保守治疗方案欠妥。

（九）医院2二尖辩成形术+三尖瓣成形术后，华法林抗凝剂量掌握欠妥。

（十）患者行二尖瓣置换术后，医院2护理级别低，肺炎、呼吸功能受限未予及时诊治，致患者多器官功能衰竭。

鉴定意见

本案经摇号程序选定鉴定机构，由北京市朝阳区人民法院依法委托法医学司法过错鉴定，听证会后，鉴定机构给出如下鉴定意见：

因未进行尸检，患者的病理死亡原因不明，从临床材料分析，患者的死亡与感染，自身疾病以及身体机能下降等多种因素相关，患者病情进展较快，最终多脏器功能衰竭死亡。综合所有病历资料，首都医科大学附属北京某医院对患者的医疗行为中存在告知欠完善，病历书写欠规范，聊城市某医院对患者的医疗行为中存在对感染诊治不及时，病历书写不规范的过错，过错与患者的死亡之间存在因果关系，建议承担次要责任。

法院判决

医疗机构应当履行其职责和义务，为患者提供优质、及时和安全的医疗服务，经鉴定被告对患者实施的诊疗行为中存在一定的医疗过错，且该过错与患者死亡的损害后过具有一定因果关系，故应当对患者谢某的死亡承担相应的赔偿责任，原告的诉讼请求于法有据，本院予以支持。判决被告在本判决生效后赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等共计约二十八万元。