【关键词】    腔隙性脑梗塞  脑出血后遗症   医疗事故  医疗过错

【案情介绍】

2013年4月3日入住医院，诊断为腔隙性脑梗塞，予拜阿司匹林、奥扎格雷、低分子肝素、硫酸氢氯吡格雷片治疗。

患者入院一般情况佳，后症状不断加重，出现昏迷。

2013年4月8日，在家属的强烈要求下，院方行CT检查，提示“考虑左侧颞叶深部脑出血破入脑室及蛛网膜下腔，建议MRI进一步检查。”现患者因脑出血后遗症，损害极为严重。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至北京市海淀区人民法院

【律师分析】

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

（一）药物的使用剂量及配比应用存在严重过错，致患者脑出血，是造成患者严重损害的直接原因。

1. 院方依据2013年4月4日的CT及MRI影像学报告，诊断为“双侧基底节区、双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞”。予药物治疗，依据医嘱可以总结如下：2013年4月3日-4月8日，拜阿斯匹片0.1g/天；2013年4月3日-4月8日，奥扎格雷钠氯化钠注射液100mg/天；2013年4月3日-4月4日，灯盏细辛针30ml/天；2013年4月4日-4月8日低分子肝素钙针5000单位/12小时；4月8日，硫酸氢氯吡格雷片75mg/天。

2. 从上述医嘱上看，院方从4月3日患者入院到4月8日患者出现严重的脑出血期间，应用了多种、大剂量抗凝药物。药物的使用剂量及配比应用存在严重过错。

3. 2013年4月3日-4月8日，奥扎格雷钠氯化钠注射液100mg/天，按照常规，奥扎格雷钠氯化钠注射液的安全剂量在40-80mg/天，患者86岁高龄，体重一般，应当采用安全的最低剂量40mg/天进行注射，院方采用如此之大剂量的抗凝药物应连续应用6天之久，对于一个86岁高龄的患者的凝血功能来说是无比严重的大打击，是患者颅内出血的最主要的原因。

4. 从医嘱单上看，低分子肝素钙针的应用更为不当。首先，患者并不具备应用低分子肝素的指征。患者以“头晕、头沉3天”入住医院，诊断为腔隙性脑梗死，椎基底动脉供血不足，患者入院后状况佳，活动自如，生活自理，并不具备应用低分子肝素的指征。低分子肝素钙的适应症为预防和治疗深静脉血栓的形成，也可以用于血液透析时预防血凝块形成。患者腔隙性脑梗死，并不属于低分子肝素钙的适应症。其患者并非长期卧床，入院时活动自如，生活自理，暂不存在预防深静脉血栓的指针；其次，低分子肝素钙的剂量应用严重错误，2013年4月4日-4月8日低分子肝素钙针5000单位/12小时，也就是说，院方给患者每天应用一万单位的低分子肝素钙射液，联系应用5天。该药物的安全剂量是每天2500单位，患者年迈，应当逐渐，一天最多应用2000单位，院方而给患者应用的剂量是10000单位，连续五天，足疗程治疗，院方的应用剂量是正常剂量的5倍，将必然造成患者的出血；再次，患者在应用低分子肝素钙的同时应用了大量的水杨酸类药物、口服抗凝药物、血浆增溶剂，这些药物与低分子肝素钙相互作用，急剧了增加了患者出血的可能性。所以低分子肝素的错误选择使用是患者脑出血的直接原因。

5. 2013年4月3日-4月8日期间，院方分别应用了拜阿斯匹片、奥扎格雷钠氯化钠注射液、活血化瘀药物灯盏细辛针、低分子肝素钙针5000单位/12小时、硫酸氢氯吡格雷片75mg/天。如此大剂量，多种类的抗凝药物的应用，必然会导致患者的出血。患者仅仅是腔隙性脑梗死，并不具备联合应用上述药物的指征，因此联合匹配使用上述药物是完全错误的，也是导致患者如此严重损害的直接原因。

（二）院方在应用前述药物时应当严密进行监测，但是预防未采取任何监测手段，以了解患者情况，适当地调整药物品种和剂量。

1. 院方应用了大量的抗凝药物，尤其是应用了大量抗凝药物，应当采取相应的监测措施。

2. 院方于4月3日和4月9日进行了凝血功能的检查，4月3日的凝血功能正常，4月9日的凝血功能明显异常，以证明患者在入院期间由于药物的不当使用，凝血功能恶化。从常规上来讲，从4月3日到4月10日期间，院方应当多次进行凝血的监测，以防止患者出现脑部出血。

3. 除此之外，患者在应用过量的抗凝药物之后，出现了明显的神经系统症状和体征，院方应当及时明确诊断并采取相应的有效救治措施，特别是在4月9日，患者出现了凝血功能异常，期间红细胞降低的情况下及时停用相应的药物。而事实上，直到4月10日，患者出现严重昏迷，在家属的强烈要求下才进行了神经系统影像学检查，这是患者已经发生了严重的颅脑出血。

4. 如果院方能够在早期进行观察和检查，预防药物性脑出血，或在脑出血发生的早期及时发现患者的症状和体征，采取有效措施防止神经系统的进一步损伤，患者就不至于出现现在的严重损害事实。

（三）院方并未告知应用上述药物的风险，未能履行告知义务，存在严重过错。

1. 应用前述药物存在风险，按照我国法律规定，医疗机构应当将诊疗行为的风险告知患者及患者家属。

2. 患者在治疗期间，情况每况日下，究其原因为药物的错误使用。该药物的应用，特别是药物的联合应用在医学上存在较高的风险，对患者有可能造成严重的损害。作为正规的医疗机构，院方应当以书面的形式，明确告知患者及患者家属应用此类药物存在的风险及造成患者损害的可能性，询问患者家属是否愿意接受这类风险和损害。

3. 患者及患者家属在毫不知情的情况下应用此类药物，院方在患者及家属毫无准备的情况下应用此类药物，严重违反国家相关法律规定，是严重的违规操作的行为。

4. 我方认为，医院的未告知行为严重侵害了患者及家属的知情权。

（四）院方未能正确评估患者病情，造成患者过度治疗，矫枉过正。

1. 患者86岁高龄，既往有过脑卒中病史，此次诊断为腔隙性脑梗死，临床症状仅表现为头晕、头重，影像学检查神经系统损害较轻。

2. 但是院方认为患者脑梗塞严重，大量应用抗凝药物，并错误匹配连用药物，致使患者既未能有效治疗梗塞，有引起了新的更严重的损害。

3. 如果院方能够正确评估患者的基本病情，以实际情况出发，采用保守治疗方式，就不会出现矫枉过正造成出血的损害。