【关键词】    子宫肌瘤  子宫切除   膀胱阴道瘘修补术  输尿管梗阻  肾盂积水   医疗事故  医疗过错

【案情介绍】

就诊于被告济宁医学院附属XX人民医院：

2011年5月7日7时，患者以子宫肌瘤、阑尾炎、盆腔炎入住济宁医学院附属XX人民医院。

2011年5月7日15时30分，行“子宫全切术、阑尾切除术”。术后出现高热、漏尿，置入尿管后无缓解。又查CT示：双侧肾结石，右侧输尿管结石，右侧肾积水。

2011年5月16日，患者出院，出院后发热、漏尿症状无缓解。

就诊于被告中国人民解放军第XX医院：

2011年5月31日，为求进一步诊治，患者入住中国人民解放军第XX医院治疗。

2011年6月8日，患者行腰麻下膀胱镜检查术，诊断为膀胱阴道瘘。

2011年6月14日，患者行全麻下阴道瘘修补术。术后瘘尿症状未有改变，体温持续偏高。于7月5日出院。

2011年6月21日，再次就诊于被告医院，泌尿系统超声示右肾肾盂积水办输尿管上段扩张，双肾结石。    

就诊于北京大学人民医院：

2011年11月11日，膀胱镜检输尿管嵴右侧可见多个瘘口汇合成一个较大的瘘口。

2011年11月13日，患者为求进一步诊治，就诊于北京大学人民医院门诊。门诊膀胱镜检查考虑“膀胱阴道瘘”，且在瘘口处阴道内发现一枚直径30px的白色结石位于线头内，将线头拆掉，取出结石，留置尿管。

2011年11月21日，为求进一步诊治，再次入住北京大学人民医院。入院后以控制感染治疗为主，后腹部伤口溃疡感染，与换药清除线头一根。

2011年12月12日，再次入住北京大学人民医院，因双侧肾结石，右侧肾积水，于2011年12月16日，行右侧输尿管镜碎石取石。

2011年2月23日，再次入住北京大学人民医院，于3月1日行膀胱-阴道瘘修补术（经腹，二次修补）。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至北京市海淀区人民法院

【律师分析】

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

（一）被告济宁医学院附属XX人民医院子宫肌瘤治疗方式选择不当。

1. 2011年5月7日7时，患者因近一年来无明显诱因出现下腹痛，消炎药治疗后症状减轻。就诊于被告医院门诊，以“子宫肌瘤、盆腔炎、阑尾炎”守收住入院，经B超检查明确子宫肌瘤后，于当日15时30分即进行“子宫全切术+阑尾切除术”。

2. 按照常规只有当病人出现下列情况之一时,才应考虑手术治疗:(1)因肌瘤导致月经过多甚至出现继发性贫血,而药物治疗无效。(2)肌瘤导致严重腹痛或性交痛或慢性腹痛、浆膜下肌瘤出现蒂扭转。(3)出现压迫症状时。(4)确定肌瘤是不孕或反复流产的原因之一。(5)肌瘤生长速度加快,疑有恶变时。患者49岁，刚刚到达绝经年龄，手术时仅刚刚绝经5个月，症状比较轻,又不具备明确手术指征者,且伴有盆腔炎和阑尾炎，完全可以先选择保守的药物治疗子宫肌瘤，可被告医院没有完全把握手术适应症，贸然对患者进行子宫全切术，是导致患者膀胱阴道瘘的直接原因。

3. 患者于手术前已患有盆腔炎和阑尾炎，且阑尾与周围组织粘连严重，盆腹腔有明确的慢性炎症。此时，完全不利于子宫全切术的实施与术后的愈合。被告医院在术中已明确观察到患者盆腹腔情况，但未能及时停止手术，将对患者的损害扩大化，严重侵害了患者的健康权。

4. 综上所述，被告济宁医学院附属XX人民医院如果没有盲目进行子宫全切术治疗子宫肌瘤，就不会有后续的膀胱阴道瘘的可能性，就不会使患者承受多次手术的痛苦。

（二）被告济宁医学院附属XX人民医院子宫全切术手术过程操作不当，致损伤膀胱，致膀胱阴道瘘。

1. 被告济宁医学院附属XX人民医院在没有手术适应症的情况下进行子宫全切术，依据手术记录记载“打开子宫膀胱反折腹膜、并下推膀胱，分离宫旁疏松组织近子宫动静脉处”“以纱布围绕宫颈，沿阴道弯穹切下子宫，0号可吸收线连续缝合阴道断端。”从手术记录上看，并不能看到术者未采取有效措施防止与子宫解剖关系极为密切的女性泌尿系统在子宫分离切除时受到损伤，也未在子宫切除后、关腹前对膀胱进行检查。同时，众所周知，膀胱阴道瘘的行程与手术导致的医源性损伤有着密切的关系，医源性损伤的多数原因未手术操作粗暴,盲目止血、不恰当的缝合,手术操作不熟练。换句话说，如果手术医生在手术过程中保守常规，小心谨慎，操作得到，不盲目止血，进行恰当缝合，膀胱阴道瘘是完全可以避免的。

2. 妇产科医生必须充分熟悉内外生殖系统及相邻的解剖关系。泌尿系统与内生殖器不仅在结构上,而且在血管、神经系统等方面都是紧密联系的。术前不仅要核对患者的一般情况,辅助检查,还要重复查体,对子宫的大小、活动度以及肿物位置关系等要十分了解,做到心中有数,并提前制定应急措施。开刀前检查尿管尿袋是否通畅,术中注意各个容易造成损伤的解剖环节,对于粘连严重的一定要仔细分离,辨别清楚再操作,避免长时间过度牵拉、摩擦组织；对于肌瘤位置特殊,解剖变异严重的病例可先剔除肌瘤,使解剖变得简单、术野清晰后再操作,切忌手术图快、粗暴,使得术中可发现的问题遗留到术后,导致问题更加严重。被告医院在手术记录极为简单，并未记录上述内容，也并未完善上述相关操作。即使妇科手术导致膀胱损伤的发生率虽然不高,但由于手术医生的处理不及时或不当却给患者造成很大伤害。

（三）被告中国人民解放军第XX医院膀胱阴道瘘修补不当，并将结石缝入瘘口修补处，致患者持续发热，伤口不愈合，膀胱阴道瘘修补术失败。

1. 2011年6月14日，患者与被告中国人民解放军第XX医院行全麻下阴道瘘修补术。依据手术记录记载“将瘘口部位膀胱粘膜层及肌层分开并潜行分离部分膀胱粘膜，分层缝合粘膜层及膀胱肌层与阴道前壁以闭合瘘口。”患者的瘘管比较复杂呢，简单的粘膜层与膀胱肌层的闭合并不能够完全修复瘘口。

2. 按照常规，对于患者此类的膀胱阴道瘘的处理应于耻骨后间隙钝性和锐行交替分离膀胱前壁，用电刀小心分离覆盖在膀胱后壁的腹膜，直至阴道残端，将膀胱纵行劈开，至瘘口处，仔细游离瘘口周围粘连的组织，将游离好的膀胱后壁转个皮瓣，填补瘘口缺损组织，以减少缝合张力。瘘口处间断缝合，留置造瘘管，缝合后注水充盈膀胱，见无液体从膀胱及引导流出方可。但被告医院并无上述操作，导致患者的瘘口没有在一次手术中被完全修补，而不得不进行二次手术。

3. 依据北京大学人民医院的门诊记载，患者一次手术修补缝合术居然缝有结石，可见被告医院操作过程中是何等的粗糙与不仔细，致患者伤口不断感染，瘘口修复效果差。

（四）被告中国人民解放军第XX医院未能及时解除患者输尿管梗阻，致患者肾盂长期积水，感染加重，影响患者肾功能，延长瘘口二次修补术治疗时程，增加患者经济负担。

2011年6月8日，患者行拟行腰麻下经尿道输尿管镜气压弹道碎石术+膀胱镜检查术+输尿管支架植入术，但在手术记录中仅实施了膀胱镜检查术，诊断为膀胱阴道瘘。患者此时已经是双肾结石，右侧输尿管结石、右肾积水，严重影响了患者的肾功能，且感染一直控制不好，患者应当在同时完成拟行的手术计划，但是被告医院并未在手术记录上明确提出放弃解除梗阻治疗的依据，并在明确存在结石梗阻的情况下，消极进行治疗，到时患者感染不能控制，影响患者的肾脏功能，并大大延长了患者进行二次手术的时间。换句话说，在膀胱阴道瘘修补术，应积极解除梗阻，给修补术创造良好的条件。但被告医院并没有按照医疗常规进行，给患者造成了严重的人身和财产损失。