【关键词】    创伤性失血性休克  动脉神经损害  小腿功能异常医疗事故  医疗过错

【案情介绍】

2013年9月30日，患者因左下肢疼痛、肿胀、畸形2小时就诊于沧州市XX医院（下称院方）。

入院后专科检查，左股部及膝部肿胀畸形，小腿肿胀，股部及小腿皮肤张力高，小腿皮肤花斑状，皮温低，大腿及膝部压痛明显，可触及骨擦感，局部反常运动，小腿皮肤感觉减退，膝关节活动受限，足背动脉搏动消失，踝关节及各足趾活动障碍，足背皮肤浅感觉消失，足趾针刺无出血。

初步诊断为创伤性失血性休克，左股骨干股骨内髁骨折，左股动脉坐骨神经损伤，上唇裂伤，头皮外伤综合症。

10月1日，2:30始进行手术。手术记录记载，先“切开股外侧肌，显露股骨干骨折端，有大量淤血及凝血块涌出，大约2000ml，牵开骨折端发现股静脉断端，近侧断端卡在骨折端，结扎，放置于内后侧，于股骨外侧放置股骨远端外侧锁定板，给予髁部股骨干打入螺钉，股骨内髁骨折，外侧切口无法行内侧髁固定，没有进行固定处理，放置引流管，缝合，无菌大纱包扎。

而后手术医生始探查到足背动脉触及不到，足趾小切口无出血，始考虑股动脉损伤，后改俯卧位，重新消毒铺单，行大腿后侧S形切口，长约500px，于正中肌间隙进入，两侧牵开，显露股后侧神经及血管，探查发现坐骨神经连续性好,股静脉断裂端回缩，暂予夹闭，沿血管解剖至股动脉出现搏动，取对侧大隐静脉移植，移植失败，后又行人工血管移植术。后又行小腿两侧减压，切开各间室。术中患者大量出血，手术时间长达13小时，转入ICU。

2013年10月14日，予患者行清创游离植皮术。

2013年12月7日，患者出院，出院时患者左下肢肿胀增粗，膝以远增粗明显，膝内侧压痛，小腿中下1/3皮肤感觉小时，膝关节屈曲50度，踝关节屈活动度10度，趾活动受限。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至沧州市XX法院

【律师分析】

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

(一)    院方手术损伤患者动脉及神经，导致患者损害加重。

依据入院记录患者入院时查体足背动脉搏动消失，踝关节及各足趾活动障碍，足背皮肤浅感觉消失，足趾针刺无出血。从体征上来看，患者是下肢动脉闭塞的情况的。

如果真的出现了下肢动脉闭塞的这种情况，院方肯定首要处理下肢动脉闭塞的情况，再处理骨折和静脉破裂的问题。可事实是怎样的呢？依据院方的手术记录，先切开股外侧肌，显露股骨干骨折端，有大量淤血及凝血块涌出，大约2000ml，牵开骨折端发现股静脉断端，近侧断端卡在骨折端，结扎，放置于内后侧，于股骨外侧放置股骨远端外侧锁定板，给予髁部股骨干打入螺钉，股骨内髁骨折，外侧切口无法行内侧髁固定，没有进行固定处理，放置引流管，缝合，无菌大纱包扎。也就是说，此时已经完全缝合及包扎完毕了，这个时候院方又重现打开纱布，消毒铺巾，从股后侧处理动脉的问题。

患者入院之后病历记载足背动脉就已经没有搏动，且足趾针刺无出血，这足以证明下肢动脉发生了闭塞，但为何先处理股骨干骨折和股静脉损伤，都包扎完毕了又重新手术处理动脉呢？这明显不符合逻辑。这只有一种可能，患者在入院时下肢动脉是没有问题的，没有损伤也没有栓塞，而是在手术之后出现了足背动脉的损伤，预防发现包扎完毕之后，患者的足背动脉不搏动了，再次打开消毒铺巾进行二次手术。同时依据院方的手术记录，院方的手术入路是从于股骨外侧放置股骨远端外侧锁定板，给予髁部股骨干打入螺钉，这极有可能系螺钉长度和位置不当损伤到下肢动脉，螺钉外源物质损伤血管壁造成的急性动脉血管内血栓形成，栓塞动脉血管。

院方的该行为不仅导致患者动脉血管的损伤，也在一定程度上导致坐骨神经的损伤，使得患者不得不进行动脉血管的手术处理，加重出血，严重治疗时间，增加治疗费用，并导致患者下肢感觉运动的障碍。

(二)    院方没有重视患者足背动脉的搏动情况，未考虑到动脉损伤的可能性，未尽到合理注意义务。

退一步讲，即使“足背动脉搏动消失，足背皮肤浅感觉消失，足趾针刺无出血。”的事实在入院之时就已经存在。院方在处理顺序上也是有严重问题的。

根据临床症状，突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失，也即具有“5P”征者，急性动脉栓塞的诊断基本成立。多普勒血流仪可以判断栓塞的确切部位。但上述方法不能明确栓塞远端动脉是否通畅、侧支循环状况和有否继发性血栓及其范围以及静脉回流情况。而选择性肢体动脉造影和连续摄片法的应用可充分了解上述情况，有条件和必须时可采用。动脉闭塞的治疗原则是争分夺秒，在有效控制心血管疾病情况下迅速解除肢体急性缺血。在救肢黄金时间（6-8小时）内恢复血供。否则，发生肢体坏死需截肢，后果不堪设想。

所以，即使“足背动脉搏动消失，动脉闭塞”的事实存在，院方也没有在伤后予患者进行超声或者是动脉造影的检查及时明确诊断，也未在6-8小时之内及时确诊并予以处理，大大延误了患者的治疗时间。其没有尽到最佳的注意义务，优先处理血管和神经，导致患者动脉内血栓形成不断扩大加重，不得不进行血管移植，加重患者的损害。

(三)    院方手术过程中解剖位置不熟悉，不明确，是导致患者动脉神经损害的又一原因。

依据手术记录，探查到足背动脉触及不到，足趾小切口无出血，始考虑股动脉损伤，后改俯卧位，重新消毒铺单，行大腿后侧S形切口，长约500px，于正中肌间隙进入，两侧牵开，显露股后侧神经及血管，探查发现坐骨神经连续性好,股静脉断裂端回缩，暂予夹闭，沿血管解剖至股动脉出现搏动，取对侧大隐静脉移植，移植失败，后又行人工血管移植术。

从解剖学上看，股动脉在股三角内下行，穿入收肌管，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉，在腘肌下缘处由腘动脉分出，向前穿骨间膜至小腿部，在小腿前肌群之间下行，至踝关节移行为足背动脉。

院方的手术记录移植在描述“显露股后侧神经及血管”，但到底是何处血管闭塞？哪一段的血管闭塞？是否有股深动脉的问题？院方都没有记录和描述，由于解剖不熟，位置不明确，加之没有造影和超声等辅助检查，所以院方只能靠扩他创面，扩大切口，靠触觉摸到动脉搏动明确闭塞位置，这种方式一方面增加了患者的医源性损害，住院时长，住院费用，另一方面会加重患者的损害以及影响预后。

(四)    院方处理动脉血栓方法不当，外科手术治疗导致本已经大量出血的患者进一步严重出血，加重损害。

对于动脉血栓，一旦明确，就应当及时处理，沿血管解剖至股动脉出现搏动，取对侧大隐静脉移植，移植失败，后又行人工血管移植术。

换句话说，院方在没有正确评估管腔直径，也没有明确闭塞位置的情况下就选择对侧的大隐静脉移植，而事实证明管腔是无法匹配的，不得不进行人工血管的移植术。一方面增加的创伤面积，另一方面延长手术时间，增加患者损害。

目前新兴的手术方法是导管取栓术。后者原理如下：以小儿心导管或其他较硬高分子化合物导管取40～2000px长，在前端开侧孔后，以乳胶薄膜包绕或套以1～37.5px长汽门芯管，以5－0丝线将其缠扎在导管上，通过调节缠扎平面，可制在不同大小的球囊。缠扎必须结实可靠，以免使用时脱落。导管尾端通过注射针头接注射器。待导管头端插入动脉穿过血栓后，注入适量肝素盐水，充起球囊。在维持一定压力情况下，缓缓拉出导管时，栓子和血栓便可同时被摘除。这样一方面可以明确动脉闭塞的诊断，另一方面，可以减少损害，避免移植人工血管造成的严重损害和巨额费用。

(五)    院方没有及时处理小腿，是导致患者术后出现小腿功能异常的直接原因。

患者出院时，膝内侧压痛，小腿中下1/3皮肤感觉小时，膝关节屈曲50度，踝关节屈活动度10度，趾活动受限，小腿功能有明显障碍。

依据手术记录，手术快结束之时，小腿及足肿胀明显，硬韧，始予小腿减压，切开各间室，肌肉颜色略暗。从组织来看，由于长时间缺血未能解除，患者已经出现了筋膜室综合征，院方在手术之前，手术过程中没有重视，也没有预见该风险，导致患者发生筋膜室综合征，缺血进一步加重，小腿功能丧失进一步明显。所以说院方没有及时处理小腿，是导致患者术后出现小腿功能异常的直接原因。