【关键词】    冠状动脉粥样硬化性心脏病  劳力型心绞痛  冠状动脉旁路移植术  乳糜实验  医疗事故  医疗过错

【案情介绍】

2014年6月30日，患者因“心前区胸闷不适1月余”就诊于中国医学科学院XX医院（下或称医方）。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛。

7月7日，医方予患者行冠状动脉旁路移植术，术后患者出现高热、寒战，体温达38.5℃。

7月13日，心包纵膈引流管引流出50ml胸液，予以拔出。后活动后引流口出现渗液，为暗红色。床旁超声提示心包、胸腔积液。

7月14日，患者胸闷憋喘，B超提示胸腔积液，因流出1250血性液体。患者出现呼吸急促，呼吸循环不稳定，超声考虑心包填塞。予患者再次开胸。原切口进胸，见伤口愈合不良，纵膈及皮下组织成坏死样改变，主动脉-大隐静脉-钝缘支桥血管闭塞，清除坏死，心包引流。

7月15日，患者白细胞5.25，痰未见细菌，白蛋白18.0g/L，予美平+他格适。

7月16日，纵膈及胸腔引流液乳糜实验阳性，B超提示左侧中量胸腔积液。

7月17日，改用美平+稳可信+大扶康。引流液乳糜实验阳性。

7月18日，白细胞不高，提高稳可信用量，加用特治星，白蛋白持续偏低。

7月22日，心包纵膈引流液为乳糜状，培养为金黄色葡萄球菌，始进行纵膈冲洗。

7月29日，病程记载术后出现乳糜胸，纵膈分泌物，血培养金黄色葡萄球菌。

8月4日，停用纵膈清洗

8月6日，患者引流液乳糜实验持续阳性，白蛋白水平持续低。

8月12日，乳糜实验阳性。

8月15日，患者肌酐155，尿素氮16。

8月22日，肌酐220.9，尿素氮31.8。右胸抽出胸腔积液730ml。

8月24日，肌酐233.9，尿素氮36.4。

8月28日，肌酐274.4、尿素氮39.7。

9月5日，钠152、氯111，肌酐553.9，尿素氮54.3，进行血滤。

9月25日，外院专家会诊，建议对切口再次进行清创缝合术。

9月26日，进行清创缝合术，清除胸骨死骨组织，消毒水和庆大霉素冲洗伤口，负压吸引。

10月16日，再次进行清创缝合术。

10月25日，12:15患者痰堵窒息，心率约20-30次/分，血压波动60/30mmHg，负压吸痰，吸出大量黄色粘痰，后患者持续昏迷状态。

12月28日，患者白细胞30.7，中性粒细胞93%，血红蛋白73，血小板234，心率血压下降，于22:40死亡。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至北京市西城区人民法院

【律师分析】

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

(一)    院方在搭桥手术过程中无菌操作意识不强，导致患者出现严重的纵膈感染。

7月7日，医方予患者行冠状动脉旁路移植术，该手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，为Ⅰ类（清洁）切口，完全可以做到无菌。但是术后当日患者即出现高热、寒战，体温达38.5℃，出现了明显的感染症状。其后患者由出现反复、严重的纵膈感染。

其次，院方的手术记录过于简单，完全没有消毒及无菌操作的相关的详细记录，虽然搭桥术后纵膈感染存在多因素，但是不存在肥胖、糖尿病或多次手术等因素，所归根结底还是对无菌操作的意识不足所导致，因此，从患者当日出现的寒战高热及术后持续的纵膈感染，可以充分表明院方的手术过程中无菌操作意识不强，导致患者出现严重的纵膈感染。

(二)    院方在手术过程中对移植血管处理不当，导致术后移植血管血栓形成。

7月14日，患者胸闷憋喘，超声考虑心包填塞。予患者再次开胸。原切口进胸，见伤口愈合不良，纵膈及皮下组织成坏死样改变，主动脉-大隐静脉-钝缘支桥血管闭塞，血栓形成。

依据7月7日手术记录，院方在手术过程中并没有对桥血管进行肝素化处理，导致术后一周之内患者的主动脉-大隐静脉-钝缘支桥血管闭塞，血栓形成。

依据常规，“在使用缝线或止血夹完全结扎各分支后，应倒转静脉，置入小灌注管，向静脉内注入肝素盐水冲洗，而后，继续使用肝素溶液，以低压轻柔地扩张血管，以保证其内容的完整性……为防止扭曲，一般在此时对静脉做标记，直到远端吻合完成，静脉都应保存于肝素化液体中。”从院方的手术记录来看，医方并没有完善上述操作，没有对血管进行肝素化，导致了血管桥出现血栓形成，闭塞，丧失了该血管的功能，影响患者术后心功能的恢复，导致患者死亡。

(三)    医方在手术过程中损伤患者胸导管，导致患者乳糜胸，使得患者丧失大量脂肪和蛋白，导致患者营养严重不足，感染无法控制，伤口延迟愈合。

7月16日，纵膈及胸腔引流液乳糜实验阳性，B超提示左侧中量胸腔积液。7月29日，病程记载术后出现乳糜胸，纵膈分泌物，血培养金黄色葡萄球菌。8月6日，患者引流液乳糜实验持续阳性，白蛋白水平持续低。

术后，患者的引流液乳糜实验阳性，且量较大，胸腔积液较多，后来病程记录存在乳糜胸。手术过程进行了升主动脉吻合、动脉桥远端吻合，静脉桥远端吻合，由于院方没有尽到最佳的注意义务，极有可能手术过程中损伤了患者的胸导管。胸导管损伤，病人会迅速消耗，进行性脱水、电解质紊乱、营养不良，可因抵抗力低下而发生严重感染或败血症而死亡。

本案患者由于手术所导致的胸导管损伤，丧失大量蛋白和脂肪，抵抗力严重低下，其后出现严重的感染，白蛋白水平低，切口无法愈合，感染进一步加重。心脏手术后又大量丢失乳糜液，机体丢失大量液体、电解质和淋巴细胞，导致身体免疫力低下，易感染，乳糜胸液中还有大量的浆性和脂肪性组织，容易培养细菌，进一步加重感染，一般状况进一步恶化，如此循环。所以院方损伤胸导管系导致患者后续一系列损害的直接原因。

(四)    院方纵膈感染处理不当，仅大剂量抗生素，未能有效控制感染，并造成患者严重的肾功能损害。

7月13日，心包纵膈引流管引流出50ml胸液，予以拔出。7月14日，院方予患者进行了一次清创，8月4日，停用纵膈清洗，8月6日，患者引流液乳糜实验持续阳性，白蛋白水平持续低。9月26日，请外院专家会诊，再次进行清创缝合术。

患者搭桥术后院方在7月13日，引流液量较大的情况下将引流管拔出，大大增加了患者感染的程度。而且7月14日进行首次清创后，乳糜实验持续阳性，感染未能得到有效控制也未有改善，早期停止了纵膈清洗，也没有在首次清创术放置负压吸引引流。特别是，患者纵膈感染持续存在，也未有改善，直到9月26日才在外院专家会诊的情况下始进行彻底的清创术，此时死骨已经形成，感染十分严重，院方没有积极地采用外科手术控制感染，仅持续大剂量应用抗生素，一方面延误了感染的治疗，另一方面大剂量抗生素的应用导致患者肾功能衰竭，最终导致患者死亡。

(五)    院方吸痰护理不到位，导致患者痰堵气管，窒息造成严重的缺血缺氧性脑损害。

10月25日，12:15患者痰堵窒息，心率约20-30次/分，血压波动60/30mmHg，负压吸痰，吸出大量黄色粘痰，后患者持续昏迷状态。但是，特护记录却记载为吸出少量黄粘痰。我们要问，到底护理是否到位？如果是大量黄粘痰，对于昏迷卧床的患者，特护记录中并没有对患者进行频繁吸痰的记录，若进行了规范吸痰，患者也不至于气管内存有如此大量粘痰，阻塞气道，造成缺血缺氧性脑损伤。如果仅是少量黄粘痰，不可能如此严重地堵塞气道，造成缺血缺氧脑损伤。

因此，我们请求专家向不利于院方的角度解释和认定，认定其吸痰不及时、不彻底的过错，导致患者发生严重的气道阻塞，缺血缺氧性脑病。

(六)    院方在患者出现缺血缺氧性脑损害后感染控制不当，导致患者感染加重死亡。

患者出现脑损伤后，血象开始持续增高，12月28日，患者白细胞30.7，中性粒细胞93%，血红蛋白73。但是在患者脑损伤之后，没有进行血培养，调整抗生素的应用。仅应用美罗培南，没有根据药敏实验调整抗生素应用，导致患者感染不断加重，死亡。