【关键词】    颅内出血  脑疝  蛛网膜下腔出血  医疗事故  医疗过错

【案情介绍】

2014年5月30日，患者因“间断双下肢水肿6年、加重伴喘憋1月”入住北京大学XX医院，诊断为水肿、喘憋原因待查，心功能不全可能性大；高血压1级，极高危。

5月30日予依诺肝素60ng，皮下qth治疗。5月30日、31日，6月1日、2日患者凝血功能持续明显异常，且血小板进行性降低。6月2日，10:00，患者体温升高至38.2℃。21:00患者出现躁动不安。22:00患者躁动，自己将无创呼吸机撤去。23:00，患者大便失禁，便于床上。

6月3日，0：00患者持续躁动不安，不能配合呼吸机治疗。1:00大便再次失禁，院方予清理大便。4:00大便再次失禁，清理大便。5:00患者持续躁动不安，血压166/90mmHg。7:00患者持续躁动不安。7:20患者呼之不应，双侧瞳孔不对称，院方护士始通知医生。

16:05始进行CT检查，提示右侧大脑半球出血灶，破入双侧侧脑室，伴蛛网膜下腔出血，脑疝形成，脑干右侧梗死不除外。院方认为手术风险高，无法逆转预后，仅予保守治疗，病情未有好转，于2014年6月4日23:08死亡。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至北京市西城区人民法院

【律师分析】

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

(一)    院方并未重视患者神经系统异常症状和体征，未能及时完善检查，明确诊断，导致患者颅内出血未能得到及时发现，致患者死亡。

依据院方的护理记录，6月2日，10:00，患者体温升高至38.2℃。21:00患者出现躁动不安。22:00患者躁动。23:00，患者大便失禁，便于床上。6月3日，0：00患者持续躁动不安，不能配合呼吸机治疗。1:00大便再次失禁。4:00大便再次失禁。5:00患者持续躁动不安，血压166/90mmHg。7:00患者持续躁动不安。7:20患者呼之不应，双侧瞳孔不对称，院方护士始通知医生。

患者在ICU期间，反复出现躁动，并出现体温升高，从6月2日晚21:00即开始出现躁动，并体温升高。患者存在异常的神经系统症状，院方应当及时予患者进行体格检查、辅助检查，特别是5月30日予依诺肝素60ng，皮下qth治疗。5月30日、31日，6月1日、2日患者凝血功能持续明显异常，且血小板进行性降低。院方应当结合患者异常体征，充分考虑患者存在颅内出血的可能性。但事实是，依据护理记录，院方护士于6月3日7:20患者呼之不应，双侧瞳孔不对称，始通知医生。此时患者已经出现脑疝症状，病情已经十分危重。

因此，院方没有重视患者异常体征，也没有结合肝素应用、凝血异常病史，未能重点考虑患者可能存在颅内出血的情况，延误患者的诊断和治疗，是导致患者死亡的直接原因。

(二)    在患者昏迷之后，未能及时明确诊断，未采取积极地治疗措施，导致死亡。

6月3日，7:20患者就出现呼之不应，双侧瞳孔不对称，院方仅予冰帽降温。依据人民卫生出版社第八版《外科学》教材第194页，脑疝的临床表现为瞳孔变小或扩大、对光反射迟钝，患者可表现为嗜睡、浅昏迷、深昏迷。可出现心率不规则，血压忽高忽低，伴体温升高。患者7:20的症状典型。特别是《外科学》教材要求“脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝的诊断的同时应按颅内高压的处理原则快速静脉注射高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿。”

患者6月2日就出现异常症，6月3日出现神经系统损害典型体征，但院方一直未予明确诊断，并未予脑出血、颅内高压针对性治疗，尤其是，院方直到16:05始进行CT检查，提示右侧大脑半球出血灶，破入双侧侧脑室，伴蛛网膜下腔出血，脑疝形成。此时患者已经丧失了最佳的救治时机。

所以，院方在6月3日异常体征出现之后，也未予及时明确诊断，未予有效的颅内出血针对性的治疗措施，导致患者死亡。

(三)    院方抗凝药物应用不当，肺动脉高压处理方法不当，导致患者发生颅内出血、死亡。

依据中华医学会心血管学分会《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》“肺动脉高压的治疗传统治疗方法口服抗凝剂+利尿剂+吸氧+地高辛，急性肺血管实验，WHO心功能II、III级可予西地那非治疗，若心功能IV级，予‘波生坦+吸入伊洛前列素联合治疗’”。

本案中，院方考虑患者为重度肺动脉高压伴心功能不全患者，予每日依诺肝素60ng，皮下qth及万艾可治疗。依据共识，肺动脉高压的患者仅要求口服抗凝剂，并不推荐皮下注射肝素。院方未按照共识予患者进行抗凝，导致患者凝血功能异常，发生严重的颅内出血。其次，共识中推荐WHO心功能II、III级可予西地那非治疗，心功能IV的患者要予‘波生坦+吸入伊洛前列素联合治疗’心功能IV，存在肺动脉高压，如果院方真的要处理肺动脉高压，也应按照共识予波生坦+吸入伊洛前列素联合治疗。

院方应当履行之注意义务未履行，应当合理用药之处未合理，导致患者发生颅内出血、死亡。

(四)    院方没有及时邀请神经外科会诊，延误患者的治疗，导致患者死亡。

患者6月3日出现神经系统损害典型体征，但是依据院方的死亡记录，6月4日，院方才请外科进行会诊。6月3日已经非常危重，需要及时进行手术治疗，但是院方没有及时邀请外科会诊，评估是否存在手术指征，直到次日才安排会诊，大大延误了患者的治疗，导致患者死亡。