【关键词】 胸闷 胸痛 动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 急性心肌梗死 医疗事故 医疗过错

【案情介绍】

2014年4月27日,患者因胸闷、胸痛，咳嗽、咽痛致电医方，医方出诊，医方查体36.5℃，双肺未闻及干湿罗音，初步诊断为上呼吸道感染。处理措施为红霉素90万单位，地塞米松4mg，左氧氟沙星0.2g静滴。

4月28日，6:30患者胸闷、胸痛的症状并未缓解，并出现上腹部疼痛。医方没有记录患者任何症状和体征，也未下任何诊断，便予患者奥美拉唑、红霉素、地塞米松、左氧氟沙星、阿莫西林治疗，9:00液体输注完毕。

10:30，患者突感不适，双眼凝视，口吐白沫，表情痛苦，后患者家属立即电话通知医方，医方未及时到场。后转至古榆树镇中心医院抢救，经抢救无效于11:10死亡。

经中国医科大学法医司法鉴定中心进行尸检鉴定，患者系因冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性发作，引起急性心肌梗死而死亡。

原、被告双方因此产生医疗纠纷，原告认为被告的行为存在医疗过错，已经构成医疗事故，起诉至辽宁省昌图县人民法院

【律师分析】

本案鉴定前，律师通过对病历资料的研究后分析被告医院存在如下医疗过错：

(一)         医方未重视患者胸痛、胸闷、上腹不适的临床症状，将心肌缺

血、梗死诊断为慢性胃炎、呼吸道感染，错误诊断，延误患者治疗。

2014年4月27日,患者因胸闷、胸痛，咳嗽、咽痛致电医方，医方出诊，医方查体36.5℃，双肺未闻及干湿罗音。4月28日，6:30患者胸闷、胸痛的症状并未缓解，并出现上腹部疼痛。医方没有记录患者任何症状和体征。

对于心肌梗死的患者，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。

4月27日患者出现心肌梗塞的前驱症状，表现为胸闷、胸痛，而且在4月28日出现了并出现较为典型的胸痛及上腹部疼痛。医方认为患者上腹痛为胃痛，认为患者存在慢性胃炎，予患者奥美拉唑抑酸。患者没有反酸、嗳气症状，也没有胃炎病史的诊断，医方在没有任何体格检查及病史询问的情况下开具奥美拉唑，将心肌梗死诊断为慢性胃炎，大大地延误了患者的治疗时机。

(二)         医方未重视患者异常症状，未能及时将患者转至上级医院完善

检查和治疗，延误患者诊断及救治，导致患者死亡。

虽然医方为卫生所，但是医方依据其医学常识及患者异常的可以高度怀疑患者可能存在心血管急症。《乡村医生从业管理条例》规定乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。《村卫生室管理办法》第九条村卫生室提供的基本医疗服务主要包括：危急重症病人的初步现场急救和转诊服务。

患者为急性冠脉综合征患者，需要及时明确诊断和急诊CPI治疗，所以医方应当根据患者异常的临床表现，完善心率、心律、心音、脉搏等心脏疾病相关的基本体格检查，考虑患者可能存在危及生命的疾病，将患者及时转至有条件进行心梗诊断和治疗的医疗机构进行抢救和治疗。

医方没有尽到上述危险规避义务，未重视患者异常症状，未能及时将患者转至上级医院完善检查和治疗，延误患者诊断及救治，导致患者死亡

(三)         医方抗生素使用指征不当，联合用药指征不当，抗生素应用严

重违规。

4月27日，红霉素90万单位，左氧氟沙星0.2g静滴。4月28日，继续红霉素、左氧氟沙星静滴，阿莫西林口服。

患者虽有咳嗽、咽痛，但体温不高，双肺无湿罗音，对于呼吸道针状主要对症治疗。只有在白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰等细菌感染证据时，才可使用抗生素。患者无血常规检查，无脓痰，体温不高，绝对不具备联合应用、静脉滴注抗生素的指征。

依据《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。患者无上述任何一条联合应用抗菌素的指征，医方联合应用抗生素，增加患者肝肾负担，极有可能增加患者代谢量，诱发心血管意外。

其次，医方将患者留在家中输注抗生素，缺少必要的抢救药品和器械，一旦出现输液反应，难以进行有效的应急处置。患者也有可能系出现输液反应诱发心肌梗死而死亡。医方将患者留在家中输注抗生素严重违反真亮常规。也系导致患者死亡的又一原因。

(四)         医方激素应用无依据，易掩盖患者症状和体征，导致患者死亡。

地塞米松为强效的糖皮质激素，主要作为危重疾病的急救用药和各类炎症的治疗。主要用于疾病危急状态，如严重休克等的治疗。

医方居然对一个以“上呼吸道感染”为诊断且无发热的患者进行激素冲击，实为毫无医学常识。

同时连续两日的激素冲击治疗可导致患者血压骤升，心脏负荷增大，导致心梗加重，导致患者死亡。

(五)         医方未书写出诊门诊病历，若导致案件事实认定不明，请向不

利于医方的角度认定和解释。

首先，庭审已经查明，医方在出诊及治疗期间，并没有书写病历。法院移送的病历系医方在患者死后为进行尸检而临时书写的病历资料，未书写病历，属于违反病历书写基本规范的行为。若导致案件事实认定不明，请向不利于医方的角度认定和解释。

其次，要说明的是，虽然病历中未记载患者胸痛、胸闷、上腹疼痛的症状，但患者确在就诊时存在持续性胸痛、胸闷，并于4月28日出现上腹部疼痛。由于医方没有及时、真实、详尽地记载病历资料，请各位专家向不利于医方的角度认定和解释，认定患者存在急性冠脉综合的临床表现。

再次，医方虽然没有记录患者存在上腹部疼痛的症状，但是其开具奥美拉唑说明医方认为患者胸部、上腹部疼痛系慢性胃炎所致，应予奥美拉唑抑酸。从处方的角度来看，医方没有如实记载患者存在的异常临床症状。

(六)         医方作为村卫生室不具备输液资质，医务人员资质未经审核，

诊疗水平差，延误患者治疗。

《村卫生室管理办法》村卫生室原则上不得提供与其功能不相适应的医疗服务。村卫生所开展输液业务需要县一级卫生行政主管部门批准。但医方并没有在法庭上出示相应批件。所以其不具备输液治疗的水平和资质。

【法院判决】

本案经过辽宁省某县人民法院判决驳回原告的诉讼请求，二审发回重审，案件目前正在审理过程中。